Estructura de la historia clínica utilizada en la práctica odontológica privada en la ciudad de Mérida, Venezuela

Abstract

La historia clínica odontológica es un documento médico-legal, confidencial, de uso universal, elaborado de datos obtenidos del paciente mediante el interrogatorio y exploración clínica, los cuales son interpretados por el odontólogo para llegar a un diagnóstico, pronóstico y tratamiento; en ella se registra los procedimientos realizados y la información administrativa. Se han realizado propuestas de fichas clínicas; sin embargo, en la literatura revisada no se encontraron estudios que analicen la estructura de la historia clínica odontológica. El objetivo de esta investigación descriptiva, de enfoque mixto es describir la estructura de la historia clínica utilizada en la práctica odontológica privada en Mérida, Venezuela. Se empleó el análisis de género para identificar frecuencia y secuencialidad de elementos; adicionalmente, se aplicó una entrevista semi-estructurada para contrastar el análisis con la opinión de informantes expertos. Se encontró que la historia clínica odontológica está constituida por once secciones sucesivas: (a) información institucional; (b) título del documento; (c) fecha; (d) identificación del paciente; (e) anamnesis; (f) valoración del paciente; (g) diagnóstico y plan de tratamiento; (h) observaciones; (i) registro de actividades realizadas; (j) banco de firmas y (k) anexos. La historia clínica odontológica es un documento de registro de uso obligatorio. Su formato debe estar organizado para recabar información ordenada, fluida y eficaz. Es indispensable que sea respaldada por la firma tanto del paciente como del odontólogo.